Поддержание анестезии - Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Поддержание анестезии

Для поддержания анестезии чаще всего прибегают к сочетанию закиси азота, наркотического анальге-тика и миорелаксанта. Можно использовать любой наркотический анальгетик (гл. 25). При устойчи­вой артериальной гипертонии применяют низкие дозы изофлюрана (< 1 МАК). Возможные альтер­нативы включают сочетание наркотического анальгетика и низких доз изофлюрана и, кроме того, тотальную внутривенную анестезию. Хотя периоды болезненной стимуляции очень кратков-ременны, для профилактики напряжения мышц, движений и кашля показаны миорелаксанты. По­вышенную потребность в анестетиках можно ожидать при ларингоскопии и интубации, разрезе кожи и TMO, манипуляциях с надкостницей и уши-вании операционной раны.

На протяжении всей операции проводят ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, показатель адекватности которой — PaCO2B пределах от 25 до 30 мм рт. ст. Дальнейшее снижение PaCO2 не дает никаких преимуществ, более того — наносит вред, вызывая ишемию мозга и препятствуя высвобож­дению кислорода из соединения с гемоглобином в тканях. Не следует применять режим положи­тельного давления в конце выдоха, а также уста­навливать такие параметры ИВЛ, которые повы­шают среднее давление в дыхательных путях (например, высокая частота дыхания и малый ды­хательный объем), потому что при этом увеличи­вается ЦВД и, соответственно, ВЧД.

Инфузионную терапию проводят с помощью не содержащих глюкозы изотонических кристаллоидных растворов (раствор Рингера с лактатом, физио­логический раствор), а также коллоидных растворов. У нейрохирургических больных часто наблюдают гипергликемию (побочное действие лечения корти-костероидами), которая, как выяснилось, усиливает ишемическое повреждение мозга (гл. 25). Нерешен­ных вопросов в проблеме применения кристаллоид­ных и коллоидных растворов в нейрохирургии до­вольно много, однако достоверно установлено, что инфузия большого объема гипотонического кристал-лоидного раствора усугубляет отек мозга. Коллоиды показаны для восполнения ОЦК, а изотонические кристаллоидные растворы — для удовлетворения минимальной потребности в жидкости. При тяжелом отеке мозга и внутричерепной гипертензии объем ин-траоперационных инфузий для восполнения мини­мальной потребности в жидкости должен быть ниже расчетного (гл. 25). При нейрохирургических опера­циях очень незначительны перераспределительные потери жидкости в ткани и, наоборот, велика неучи­тываемая кровопотеря (под хирургическое белье, на пол). При переливании крови руководствуются об­щими правилами (гл. 31).

Пробуждение

В отсутствие внутричерепной гипертензии боль­шинство пациентов можно экстубировать сразу после завершения операции. Если принято решение не экстубировать больного, то нужно ввести ему се-дативные препараты, миорелаксанты и продолжить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Эксту-бация в операционной требует особой методики пробуждения. Реакция на эндотрахеальную трубку в виде напряжения мышц и кашля может вызвать внутричерепное кровотечение и усилить отек мозга. Подобно индукции, пробуждение должно быть мед­ленным и управляемым. После наложения повязки на голову и обеспечения удобного подхода к больно-

му со всех сторон (стол возвращают в исходное по­ложение, в котором он находился в период индук­ции анестезии), отключают подачу ингаляционных анестетиков и вводят антихолинэстеразный препа­рат для восстановления нервно-мышечной прово­димости. Затем непосредственно перед аспирацией содержимого трахеи в/в вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг или малые дозы либо пропофола (20-30 мг), либо тиопентала (25-50 мг) для подавления кашля перед экстубацией трахеи. Быстрое пробуждение (которого можно ожидать после обеспечения анес­тезии закисью азота и наркотическим анальгетиком, а также после тотальной внутривенной анестезии) позволяет безотлагательно провести неврологичес­кий осмотр. Медленное пробуждение может быть обусловлено передозировкой наркотического анальгетика или продолжительным использовани­ем ингаляционного анестетика. Передозировка нар­котического анальгетика проявляется снижением частоты дыхания (< 12/мин) и устраняется дроб­ным введением налоксона по 0,04 мг. После опера­ции больные, как правило, поступают в отделение интенсивной терапии для неврологического мони­торинга. Боль в области операционной раны чаще всего незначительная.

^ Анестезия при операциях на задней черепной ямке

При операциях на задней черепной ямке наблюда­ется подчас уникальное сочетание проблем: об-структивная гидроцефалия, повреждение жизнен­но важных центров ствола мозга, нестандартное положение больного на операционном столе, пнев-моцефалия, постуральная артериальная гипото­ния и воздушная венозная эмболия.

^ Обструктивная гидроцефалия

Инфратенториальные объемные образования мо­гут препятствовать оттоку ликвора на уровне чет­вертого желудочка или водопровода мозга. Даже небольшое, но расположенное в критическом мес­те объемное образование может стать причиной значительной внутричерепной гипертензии. В та­ких случаях для снижения ВЧД хирург непо­средственно перед операцией под местной анесте­зией выполняет вентрикулостомию.

^ Повреждение ствола мозга

При операциях на задней черепной ямке возможно повреждение дыхательного и вазомоторного цент­ров ствола мозга, а также черепных нервов и их

ядер. Повреждение может быть вызвано прямой хирургической травмой, ретрактором или ишеми­ей. Повреждение дыхательного центра почти все­гда сочетается с нарушениями кровообращения, поэтому при внезапных изменениях АД, частоты сердечных сокращений и аритмиях следует ожи­дать дыхательных расстройств. Чрезвычайно ва­жен обмен информацией между хирургом и анес­тезиологом. В редких случаях при операциях на дне четвертого желудочка возникает изолирован­ное повреждение дыхательного центра в отсут­ствие гемодинамических расстройств, в связи с чем некоторые врачи для мониторинга таких на­рушений переводят больного на самостоятельное дыхание через интубационную трубку. В после­операционном периоде повреждение ствола мозга проявляется либо нарушением ритма и патологи­ческими формами дыхательных движений, либо невозможностью самостоятельного поддержания проходимости дыхательных путей. Мониторинг акустических стволовых вызванных потенциалов при удалении невриномы слухового нерва позво­ляет предотвратить его повреждение. Электромио-графию используют для профилактики поврежде­ния лицевого нерва, но данная методика требует очень поверхностной миорелаксации.

^ Положение больного на операционном столе

Хотя большинство операций на задней черепной ямке выполняют в положении больного на боку (модифицированная позиция) или на животе, по­ложение сидя предпочтительно для удаления больших и срединно расположенных опухолей, а также для улучшения оттока венозной крови и цереброспинальной жидкости из полости черепа. Независимо от положения больного голова его всегда расположена выше уровня сердца. (Поло­жение пациента на животе обсуждается ниже, при описании операций на спинном мозге; положение больного на боку — в главе 24.)

Положение сидя на самом деле модифицирова­но в положение полулежа (рис. 26-1): туловище поднято на 60°, ноги также подняты и согнуты в ко­ленных и тазобедренных суставах таким образом, что колени располагаются на уровне сердца. По­следнее предотвращает депонирование крови в ве­нах и снижает риск тромбоэмболии. Голову жестко фиксируют в трех точках, шея согнута, руки распо­ложены по бокам, кисти рук лежат на животе.

Тщательная укладка пациента позволяет избе­жать повреждений. Места повышеного давления (локти, седалищные кости, лоб) защищают поду­шечками ячеистой структуры. Чрезмерное сгиба-

ние шеи вызывает отек дыхательных путей (из-за нарушения венозного оттока) и, в редких случаях, тетраплегию (вследствие сдавления шейных сег­ментов спинного мозга). К последнему осложне­нию предрасполагает стеноз шейного отдела по­звоночного канала.

Пневмоцефалия

В положении сидя вероятность значительной пневмоцефалии увеличивается. В этом положе­нии при потере цереброспинальной жидкости воздух быстро поступает в субарахноидальное пространство. Поскольку закись азота способна усугублять пневмоцефалию, ее подачу необхо­димо прекратить до полного зашивания TMO. После зашивания TMO при выраженной пневмо­цефалии возникает сдавление мозга, что препят­ствует пробуждению больного после анестезии. Многие анестезиологи полностью отказались от применения закиси азота при нейрохирургичес­ких операциях в положении сидя.

^ Постуральная артериальная гипотензия




Рис. 26-1. Положение сидя при операциях на задней черепной ямке


Постуральная гипотензия часто наблюдается у ней­рохирургических больных, т. к. вследствие ограни­чения приема жидкости и введения диуретиков у них снижен ОЦК. Кроме того, общая анестезия уменьшает или полностью блокирует компенса­торные реакции симпатической нервной системы, которые активируются в вертикальном положе­нии. При переводе больного в положение сидя может развиться выраженная артериальная гипо­тония. Правильная укладка, а также предваритель-

ное бинтование ног (от ступней до верхней части бедер) эластическими бинтами или использование эластических чулок помогают избежать тяжелой артериальной гипотонии. Эти меры снижают депо­нирование крови в венах и, возможно, уменьшают вероятность тромбоза вен. Уменьшение глубины анестезии во время перевода больного в положение сидя помогает поддержать сосудистый тонус. При необходимости для устранения преходящей гипо­тонии лучше прибегать к малым дозам вазопрессо-ров (эфедрин или фенилэфрин), а не инфузии большого объема жидкости. Более того, при нало­жении шипов головодержателя гипотония часто сменяется гипертонией (рис. 26-1).

^ Воздушная эмболия

Если давление в поврежденной и зияющей вене ста­новится ниже атмосферного, возникает воздушная эмболия. Это осложнение может произойти при любом положении больного (и при любой опера­ции), в том случае когда операционная рана распо­ложена выше уровня сердца. Распространенность воздушной эмболии наиболее высока при нейро­хирургических операциях, выполняемых в поло­жении больного сидя (20-40 %). Воздушной эмбо­лии способствуют сниженное ЦВД (особенно при слишком низком положении ног) и чрезмерная травматичность хирургических манипуляций.

Физиологические последствия воздушной эм­болии зависят от объема и скорости поступления воздуха, а также от проходимости овального отверс­тия межпредсердной перегородки (незаращенное овальное отверстие встречается у 10-25 % боль­ных). При незаращенном овальном отверстии воз­дух может попасть в артериальное русло и вызвать парадоксальную воздушную эмболию. Пузырьки воздуха с венозной кровью попадают в сосуды лег­ких, где в конце концов диффундируют в альвеолы и выводятся при выдохе. Если размер пузырьков мал, пациенты в большинстве своем переносят эм­болию без последствий, но если количество возду­ха слишком велико и превышает компенсаторные возможности легких, то давление в легочной арте­рии начинает возрастать. В результате из-за повы­шения постнагрузки на правый желудочек снижа­ется сердечный выброс. Заболевания сердца и лег­ких утяжеляют последствия воздушной эмболии: относительно небольшое количество воздуха при­водит к серьезным гемодинамическим расстрой­ствам. Закись азота, обладая способностью увели­чивать объем воздушного эмбола, может сильно осложнить состояние даже при небольшом объеме воздуха. В эксперименте на животных при анесте­зии с закисью азота воздушную эмболию со смер-

тельным исходом вызывал в 2-3 раза меньший объем воздуха, чем в контрольной группе. Многие анестезиологи полностью отказались от примене­ния закиси азота при операциях в положении больного сидя, а другие используют его в концент­рации 50 % (вместо 70 %) и отключают при обнару­жении воздушной эмболии.

Клинически воздушная эмболия часто прояв­ляется только при большом объеме поступившего воздуха. Анализ газов артериальной крови выяв­ляет умеренную гиперкапнию вследствие увеличе­ния мертвого пространства (участки легких с нор­мальной вентиляцией, но сниженной перфузией). Выраженные гемодинамические нарушения (на­пример, внезапная артериальная гипотония) могут возникать задолго до развития гипоксии. Быстрое поступление большого количества воздуха способ­но вызвать внезапную остановку кровообращения за счет обструкции выходного тракта правого же­лудочка (воздушный замок). Последствия пара­доксальной воздушной эмболии включают ин­сульт и инфаркт моикарда, которые часто обнару­живаются только после операции. Парадоксальная воздушная эмболия возникает при незаращенном овальном отверстии, особенно если трансатриалъ-ный градиент давления не соответствует норме (т. е. давление в правом предсердии не ниже, как это должно быть в норме, а выше, чем елевом). На­рушению градиента способствуют гиповолемия и, возможно, ПДКВ. По некоторым данным, давление в правом предсердии иногда преобладает над дав­лением в левом в какой-то момент сердечного цик­ла, в то время как средневзвешенный за отрезок времени трансатриальный градиент остается нор­мальным. Доказано, что в малом круге кровообра­щения воздух из венозной крови способен посту­пать в артериальную, поэтому во всех случаях не­обходимо избегать попадания даже мелких пу­зырьков воздуха в инфузионный раствор.

^ А. Катетеризация центральной вены. С помо­щью катетера в центральной вене можно аспириро-вать поступивший воздух. Многие врачи считают обязательным центральный венозный доступ для нейрохирургических операций, выполняемых в по­ложении больного сидя. Лучше всего использовать катетер с множественными отверстиями, располо­жив его в верхней части предсердия у места впаде­ния верхней полой вены. Правильное положение катетера подтверждают с помощью эндоваскуляр-ной электрокардиографии, регистрации формы пульсовой волны или рентгенографии. При эндо-васкулярной электрокардиографии правильное по­ложение катетера подтверждается регистрацией двухфазного зубца P. Если катетер продвинут

слишком дистально, зубец P будет варьироваться от отрицательного до положительного. При регистра­ции давления в правом желудочке положение кате­тера определяют по форме пульсовой волны (гл. 6).

^ Б. Мониторинг. Необходимо использовать са­мые чувствительные методы, поскольку обнаруже­ние даже небольшого воздушного эмбола дает сиг­нал к активному поиску места поступления воздуха и ликвидации дефекта. В настоящее время такими методами являются чреспищеводная двух­мерная ЭхоКГ и прекордиальная допплер-ЭхоКГ. С их помощью обнаруживается воздушный пузы­рек объемом всего 0,25 мл. При чреспищеводной двухмерной ЭхоКГ, кроме того, можно определить количество пузырьков и их прохождение через предсердие, а также оценить функцию сердца. При прекордиальной допплер-ЭхоКГ датчик устанав­ливают над правым предсердием (у правого края грудины, между третьим и шестым ребрами). Пре­рывание обычного допплеровского сигнала-свиста рокочущими звуками указывает на воздушную эм­болию. Изменение концентрации дыхательных га­зов в конце выдоха, а также давления в легочной артерии менее чувствительны, но также полезны для обнаружения воздушной эмболии еще до раз­вития явных симптомов. Воздушная эмболия вызывает внезапное снижение ETCO2, пропорцио­нальное увеличению мертвого пространства легких; к сожалению, снижение ETCO2 может наблюдать­ся также и при гемодинамических сдвигах, кото­рые не имеют отношения к воздушной эмболии. Для воздушной эмболии свойственно появление (или увеличение концентрации) азота в выдыхае­мой смеси, определяемое методом масс-спектро-метрии. Среднее давление в легочной артерии повышается прямо пропорционально объему по­ступившего воздуха. Снижение АД и сердечный шум при аускультации (шум мельничного коле­са) — поздние проявления воздушной эмболии.

^ В. Лечение воздушной эмболии.

1. Хирургу сообщают о воздушной эмболии, чтобы он мог предотвратить дополнительное поступление воздуха и обнаружить повреж­денный сосуд; для этого операционное поле орошают физиологическим раствором или тампонируют перевязочным материалом, а также втирают воск в края костей черепа.

2. Прекращают ингаляцию закиси азота (если она использовалась) и переходят на 100 % кислород.

3. Пытаются аспирировать поступивший воз­дух из катетера в центральной вене.

4. Для повышения ЦВД увеличивают темп ин­фузии жидкости.

5. Для устранения артериальной гипотонии вводят вазопрессоры.

6. Сдавление яремных вен с обеих сторон, за­трудняя отток крови из черепа, замедляет по­ступление воздуха и помогает хирургу обна­ружить место входа эмбола. Чрезмерное или длительное сдавление ухудшает перфузию мозга, особенно при случайном пережатии сонных артерий.

7. Некоторые авторы предлагают использовать режим ПДКВ, поскольку при этом повышает­ся давление в венах мозга. По другим данным, ПДКВ нарушает нормальный трансатриаль-ный градиент давлений, увеличивая риск па­радоксальной эмболии.

8. При неэффективности вышеперечисленных мер больного кладут на левый бок, немного опустив головной конец операционного сто­ла, что способствует смещению воздушного замка.

9. При резистентной к терапии остановке кро­вообращения необходимо положить больного на спину и начать непрямой массаж сердца.

Анестезия

при стереотаксических

вмешательствах

Стереотаксические вмешательства применяют для лечения экстрапирамидных заболеваний, неустра­нимой боли, аневризм и артериовенозных маль-формаций, эпилепсии, а также для диагностики и лечения глубоко расположенных опухолей мозга. Чаще всего Стереотаксические вмешательства выполняют под местной анестезией, т. к. оценка состояния находящегося в сознании больного по­зволяет лучше контролировать ход операции. Для умеренной седации используют очень поверхност­ную нейролептанальгезию (гл. 8), а при болезнен­ных манипуляциях дополнительно вводят мето-гекситал. Дробное введение малых доз метогекси-тала (20-30 мг) обеспечивает кратковременную утрату сознания, но не угнетает самостоятельное дыхание. Применяемой альтернативой является постоянная инфузия пропофола. При внутриче­репной гипертензии седативные средства противо­показаны. На случай экстренной трепанации чере­па необходимо располагать оборудованием для ин­тубации трахеи, ИВЛ и общей анестезии, однако следует помнить, что анестезиологическое пособие значительно затрудняют платформа и рама, при­крепляемые к голове больного для обеспечения стереотаксического вмешательства. Хотя масоч-

ная вентиляция и интубация трахеи в большин­стве случаев не представляют проблем, но при не­возможности удалить раму у больных с затруднен­ным доступом к дыхательным путям, а также при анатомических аномалиях головы и шеи показана интубация в сознании. Интубация в сознании с по­мощью волоконно-оптических приспособлений наиболее безопасна в данной ситуации (гл. 5).

Анестезия

при черепно-мозговой травме

До 50 % летальных исходов от травм вызваны ЧМТ. Большинство пострадавших с ЧМТ молоды, у многих (10-40 %)' наблюдаются сочетанные по­вреждения живота и/или переломы трубчатых ко­стей. (Ведение травмы подробно обсуждается в главе 41.) Тяжесть состояния зависит не только от степени необратимого повреждения мозга в мо­мент ЧМТ, но и от вторичных поражений. К вто­ричным поражениям мозга при ЧМТ относятся: (1) экстракраниальные факторы: гипоксемия, гиперкапния, артериальная гипотония; (2) сдавле-ние мозга эпидуральными, субдуральными и внут-римозговыми гематомами; (3) длительная внутри­черепная гипертензия. Предупреждение и лечение вторичных поражений мозга у пациента в остром периоде ЧМТ — основная задача хирурга и анесте­зиолога. Оценка по шкале комы Глазго хорошо коррелирует с тяжестью травмы и исходом (табл. 26-1). При оценке по шкале комы Глазго 25 мл и сдавление желудочков по данным KT значительно ухудшают прогноз.

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: переломы костей черепа, субдуральные и эпидуральные гематомы, сотрясение и ушиб мозга (в т. ч. внутримозговые гематомы), проникающие повреждения черепа, окклюзия и расслаивание со­судов. Перелом костей черепа значительно повы­шает вероятность тяжелой внутричерепной па­тологии. Линейные переломы черепа нередко со­четаются с субдуральными и эпидуральными гема­томами. Для переломов основания черепа харак­терны назальная ликворея, пневмоцефалия, по­вреждение черепных нервов и даже формирование каротидгю-кавернозного соустья. При вдавленных переломах черепа часто наблюдается ушиб мозга. Ушибы могут носить поверхностный характер или распространяться в глубину полушарий и ствол мозга. При травмах по типу замедления гематомы

и/или ушибы появляются и в месте удара, и в мес­те противоудара. Субдуральные и эпидуральные гематомы бывают как изолированными, так и соче-танными с ушибом мозга.

Показания к оперативному лечению: вдавлен­ные переломы черепа; эпидуральные, субдураль­ные и некоторые внутримозговые гематомы; хирургическая обработка проникающих повреж­дений.

^ Мониторинг В ЧД показан при тяжелых ушибах мозга, внутричерепных гематомах, смещении моз­говых структур. При внутричерепной гипертен-зии используют ИВЛ в режиме гипервентиляции, маннитол, а при неэффективности этих мер — бар­битураты (гл. 25). Исследования доказали, что длительное повышение ВЧД > 60 мм рт. ст. вызы­вает необратимое повреждение мозга. В отличие от травмы спинного мозга, при ЧМТ раннее примене­ние больших доз кортикостероидов не улучшает исхода. Мониторинг ВЧД необходим также при экстракраниальных операциях у больных с внут­ричерепной гипертензией.

^ Предоперационный период

При тяжелой ЧМТ анестезию следует начинать уже в приемном отделении. Обеспечение проходи­мости дыхательных путей, вентиляции и оксигена-ции, а также устранение артериальной гипотонии должно происходить одновременно с неврологи­ческим осмотром. При ЧМТ часто наблюдают об­струкцию дыхательных путей и гиповентиляцию. У подавляющего большинства больных (до 70 %) выявляют гипоксемию, которая может быть ос­ложнена ушибом легкого, жировой эмболией или неврогенным отеком легких; последний обуслов­лен тяжелой артериальной гипертонией и легоч­ной гипертензией вследствие активации симпати­ческой нервной системы. Во время оценки проходимости дыхательных путей и адекватности дыхания всем больным проводят ингаляцию кис­лорода. Всегда необходимо предполагать травму шейного отдела позвоночника (частота при ЧМТ — 10 %), пока при рентгенологическом исследова­нии не будет доказано обратное. При манипуляци­ях на дыхательных путях важно стабилизировать шейный отдел позвоночника, для чего голову боль­ного фиксируют в нейтральной позиции, осторож­но осуществляя осевую тракцию (гл. 41). Интуба­ция трахеи и ИВЛ показана при очевидной гиповентиляции, отсутствии рвотного рефлекса, а также при оценке < 8 баллов по шкале комы Глаз­го (табл. 26-1). В остальных случаях проводят тщательный мониторинг дыхания.


4424230975313155.html
4424295039597874.html
4424456767000254.html
4424490203904928.html
4424571406925268.html